Niet alleen medisch specialisten, maar ook zorgverzekeraars vragen regelmatig verwijsbrieven bij zorgaanbieders op. Dit om te controleren of de patiënt aangewezen is op medisch specialistische zorg en of de verleende zorg voor vergoeding in aanmerking komt.
In de praktijk stuit dit echter nogal eens op problemen. Enerzijds is het logisch dat de zorgverzekeraar declaraties van zorgaanbieders wil controleren, anderzijds dient de zorgaanbieder zorgvuldig om te gaan met medische gegevens van patiënten en is de zorgaanbieder gebonden aan zijn beroepsgeheim. Vraag is dus: mag een zorgaanbieder zomaar de verwijsbrief aan de zorgverzekeraar verstrekken?
De Autoriteit Persoonsgegevens (voorheen het College bescherming persoonsgegevens) heeft hierover onlangs een duidelijk standpunt naar voren gebracht. Het standpunt richtte zich weliswaar op de situatie dat patiënten uit de GGZ een privacyverklaring hadden afgegeven, maar is zeker ook relevant voor situaties buiten de GGZ of zonder privacyverklaring.
Of een zorgaanbieder medische gegevens, zoals een verwijsbrief, aan de zorgverzekeraar mag verstrekken, is afhankelijk van het type controle van de zorgverzekeraar. Grofweg bestaan de volgende opties:
- formele controle: de zorgverzekeraar controleert of de gedeclareerde zorg behoort tot het verzekerde pakket van de verzekerde;
- materiële controle: de zorgverzekeraar controleert of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd en of het de meest aangewezen vorm van zorg was.
Voor een formele controle kan de verzekeraar de zorgaanbieder niet verplichten om alle informatie uit de verwijsbrief te verstrekken. In dat geval volstaat een ‘beperkte verwijsbrief’ met de volgende informatie:
- naam en polisnummer van de patiënt;
- het type behandelaar waarnaar wordt verwezen;
- naam, functie en AGB-code van de verwijzer;
- de handtekening van de verwijzer;
- de datum van de verwijzing.
Verder mag een verzekeraar bij formele controle geen behandelplannen opvragen.
Bij een materiële controle mag de verzekeraar in principe meer persoonsgegevens opvragen, zoals diagnosegegevens en behandelplannen. De verzekeraar moet dan wel door middel van controleplannen en risicoanalyses aantonen dat het verstrekken van die medische gegevens noodzakelijk en proportioneel is. Verder is een vereiste dat de gegevensverwerking onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur plaatsvindt. Dat is echter geen garantie dat de gegevensverwerking rechtmatig is. Altijd moet worden bezien of de gegevensverwerking noodzakelijk en proportioneel is.
Kortom, voor zorgaanbieders is het van belang om in ieder geval de volgende te vragen te stellen, wanneer een verzekeraar verzoekt om medische gegevens te verstrekken:
- In welke fase bevindt het onderzoek zich: formele of materiële controle?
- Welke gegevens heeft de zorgverzekeraar in het kader van het onderzoek écht nodig?
- Volstaat ook verstrekking van andere of geanonimiseerde gegevens?
- Gebeurt de gegevensverwerking onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur van de zorgverzekeraar (bij materiële controle)?
- Heeft de verzekeraar risicoanalyses en controleplannen opgesteld waaruit blijkt waarom het nodig is om de medische gegevens te ontvangen (bij materiële controle)?
- Is het nodig om toestemming van patiënten te vragen?
Verstrek als zorgaanbieder niet te snel de gegevens waar de verzekeraar om vraagt. De Autoriteit Persoonsgegevens wees zorgaanbieders onlangs nog in een open brief op hun rol als “hoeder van de geheimhoudingsplicht”. In die rol past ook waakzaamheid als het gaat om gegevensverwerking bij controles. Niet om controles te belemmeren, maar om het vertrouwen van patiënten in een zorgvuldige omgang met hun medische gegevens niet te beschamen.
Lexsigma Healthcare adviseert regelmatig zorgaanbieders over privacy en gegevensuitwisseling, onder meer in het kader van materiële controles door zorgverzekeraars.